Patologia krwotoku podpajęczynówkowego

Krwotok podpajęczynówkowy, krwawiąc w przestrzeń między dwoma najbardziej wewnętrznymi osłonami ochronnymi otaczającymi mózg, pia mater i pajęczak. Krwotok podpajęczynówkowy najczęściej występuje w wyniku znacznego urazu głowy i zwykle obserwuje się go w przypadku złamań czaszki lub obrażeń samego mózgu. Niektóre autorytety wolą klasyfikować pourazowe krwotoki podpajęczynówkowe jako osobne zaburzenie od tych, które występują spontanicznie w wyniku pękniętego tętniaka lub innej patologii wewnętrznej. Klinicznie dwa rodzaje krwotoku podpajęczynówkowego mogą być trudne do rozróżnienia przy braku wyraźnego wskazania urazu. Krwotok podpajęczynówkowy jest zwykle objawowy, z bólem głowy i zmianą świadomości. Po zidentyfikowaniu krwotok podpajęczynówkowy wymaga natychmiastowej pomocy medycznej i konieczna jest szybka interwencja, aby zwiększyć szansę na pozytywny wynik.

Anatomia czaszki i mózgu

Mózg jest chroniony wewnątrz czaszki przez trzy oddzielne warstwy tkanek (opon mózgowych). Najbardziej wewnętrzna warstwa, pia mater, jest cienką i delikatną błoną, która leży na powierzchni mózgu. Druga warstwa, materia pajęczaka, obejmuje mózg i pia mater, ale nie podąża za konturami inwolucji mózgu. Najbardziej zewnętrzna warstwa, opona twarda, zapewnia grubszą i twardszą warstwę ochronną.

Warstwy te określają trzy potencjalne przestrzenie dla krwi do pobrania: przestrzeń zewnątrzoponowa między czaszką a oponą twardą; przestrzeń podtwardówkowa, między oponą twardą a warstwą pajęczaka; i przestrzeń podpajęczynówkowa, pomiędzy warstwami pajęczynówki i pia. Każdy ma własne potencjalne źródła krwotoku. Pia jest zbyt ściśle przylegający do mózgu i zbyt delikatny, aby działać jak bariera dla krwi, a zatem między placem a mózgiem nie ma potencjalnej przestrzeni do powstania krwotoku. Krwotok podpajęczynówkowy jest po prostu definiowany jako obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej.

Mechanizm kontuzji

Przestrzeń podpajęczynówkowa jest podatna na pobieranie krwi, ilekroć dochodzi do uszkodzenia któregokolwiek z mózgowych naczyń krwionośnych, które przemieszczają się pod warstwą pajęczynówki, w bliskiej odległości od powierzchni mózgu. Krwotoki podpajęczynówkowe często występują spontanicznie. W tych przypadkach około 85% krwotoków jest wynikiem pękniętego tętniaka mózgu. Inne przyczyny spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego obejmują wady tętniczo-żylne, terapię przeciwzakrzepową i stosowanie niektórych nielegalnych narkotyków, takich jak kokaina.

Urazowy krwotok podpajęczynówkowy jest najczęściej wynikiem znacznej siły mechanicznej przyłożonej do czaszki. Towarzyszące złamania czaszki są powszechne, podobnie jak inne rodzaje krwawień, takie jak krwiaki zewnątrzoponowe i śródmózgowe.

objawy i symptomy

W przypadku spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego objawem charakterystycznym jest „ból głowy z piorunem”. Ten ból głowy pojawia się dość nagle i jest silny. Pacjenci często opisują to jako uczucie, jakby ktoś uderzył ich w głowę tępym przedmiotem. Nagły charakter i nasilenie tego bólu głowy są wyraźne i zawsze powinny uzasadniać rozważenie krwotoku podpajęczynówkowego jako przyczyny. Inne możliwe objawy to nudności, drgawki, skurcz naczyń i utrata przytomności.

Gdy krwotok podpajęczynówkowy jest wtórny do urazu głowy, zwykle występuje konstelacja objawów podobnych do obserwowanych we wszystkich poważnych urazach głowy, w tym splątanie lub utrata przytomności, utrata pamięci, zawroty głowy lub niestałość, brak koordynacji, nudności i / lub wymioty lub senność. Jeśli pacjent jest wystarczająco przejrzysty, aby opisać objawy, zazwyczaj opisuje wyjątkowo silny ból głowy. Podczas gdy krwotok podpajęczynówkowy może nie być bezpośrednio odpowiedzialny za deficyty neurologiczne, takie jak drętwienie lub osłabienie po jednej stronie ciała, objawy te mogą występować w wyniku równoczesnego uszkodzenia mózgu.

Ocena kliniczna i testy diagnostyczne

Kiedy podejrzewa się uraz głowy lub nie można go wykluczyć, osoby udzielające pierwszej pomocy i lekarze pogotowia ratunkowego oceniają kluczowe czynniki, takie jak możliwość urazu kręgosłupa szyjnego, poziom świadomości ofiary, obecność nieprawidłowości neurologicznych i możliwość złamań czaszki. Każdy z tych czynników może wskazywać na potrzebę dalszej diagnostyki, w tym testów na krwotok podpajęczynówkowy.

Obecność krwotoku podpajęczynówkowego zwykle potwierdza się za pomocą tomografii komputerowej (CT) głowy. Można również zastosować rezonans magnetyczny (MRI) mózgu. Chociaż MRI może dostarczyć więcej informacji na temat uszkodzenia samego mózgu, jest droższy, wymaga więcej czasu i nie jest dostępny w każdej placówce medycznej. Dlatego wstępna diagnoza jest zwykle przeprowadzana za pomocą tomografii komputerowej. Jeśli podejrzenie kliniczne jest wystarczająco wysokie, ale CT głowy jest prawidłowe, można wykonać nakłucie lędźwiowe jako alternatywną metodę ustalenia diagnozy. Jeśli obecny jest krwotok podpajęczynówkowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, który jest uzyskiwany za pomocą kranu kręgosłupa, prawie zawsze ma ślady krwi lub produktów z krwi. W przypadku spontanicznych krwotoków podpajęczynówkowych angiogram mózgowy - dożylna procedura oparta na cewniku - jest najbardziej użytecznym testem do ustalenia źródła krwawienia.

Zarządzanie

W przypadkach samoistnego krwotoku można podawać leki obniżające ciśnienie krwi, a tym samym ciśnienie śródczaszkowe. Zerwane tętniaki są uszczelniane klipsami chirurgicznymi lub wprowadzaniem cewek chirurgicznych.

W przypadku urazu przyczyna jest prawdopodobnie znana (bezpośrednia siła na czaszkę). W takich przypadkach zwykle dochodzi do jednoczesnych obrażeń, które wymagają uwagi, takich jak złamanie czaszki. Wymagana jest konsultacja neurochirurgiczna w celu ustalenia kolejnych etapów postępowania, które mogą obejmować procedurę opartą na cewniku, operację lub umieszczenie urządzenia do monitorowania ciśnienia wewnątrz czaszki, a także leków wspomagających.

Bez względu na pierwotną przyczynę, krew w przestrzeni podpajęczynówkowej może powodować skurcz otaczających tętnic, zwiększając szanse na dalsze uszkodzenie mózgu. Leki mogą być stosowane w celu zapobiegania temu zjawisku, a dalsze testy diagnostyczne mogą pomóc w monitorowaniu naczyń mózgowych. Wodogłowie wywołane gromadzeniem się płynu można złagodzić poprzez wprowadzenie drenów.